Formulaire avis d’appel

TÉLÉCHARGER LE FORMULAIRE AVIS D’APPEL IMPRIMABLE

Le TAAT vous recommande fortement de faire un appel avec l’aide d’un représentant expérimenté et professionnel comme un défenseur ou un avocat. Les défenseurs offrent une aide gratuitement – vous n’avez qu’à composer le 1-844-530-0282.

Si vous décidez de faire appel avec un défenseur ou un avocat, ne remplissez PAS le présent formulaire – votre représentant le fera pour vous. Si vous décidez d’interjeter appel sans un représentant, veuillez remplir le formulaire suivant de façon aussi exacte et complète que possible.

Le TAAT transmettra l’avis d’appel que vous aurez réussi à déposer à toutes les parties pertinentes. Notez que cela peut prendre plusieurs mois avant qu’une audience ne soit fixée.

Soumettre un avis d'appel en ligne

Type de requérant :

Travailleur

Employeur

Information sur le requérant :

Nom du requérant ou nom de l’entreprise :

Fournissez le nom et les coordonnées de la personne qui sera responsable de l’appel.

Salutation :

Prénom(s) :

Nom de famille :

Adresse :

Ville :

Province :

Code Postale :

Courriel :

Numéro de téléphone :

Numéro de télécopieur :

Numéro de téléphone cellulaire :

Quelle langue préférez-vous utiliser pour la communication orale?

Anglais

Francais

Quelle langue préférez-vous utiliser pour la correspondance?

Anglais

Francais

Est-ce que quelqu’un vous représentera durant le processus d’appel?

Je me représenterai

Je n’ai pas actuellement de représentant, mais j’ai l’intention d’en avoir un

J’ai un représentant

Si vous n’avez pas de représentant et que vous souhaitez parler à un défenseur, veuillez composer le numéro sans frais qui suit: 1-844-530-0282

Représentant

Salutation :

Prénom(s) :

Nom de famille :

Nom ou organisation de l’entreprise :

Adresse :

Ville :

Province :

Code Postale :

Courriel :

Numéro de téléphone :

Numéro de télécopieur :

Numéro de téléphone cellulaire :

Je comprends et j’accepte

Le représentant dont le nom est indiqué ci-dessus est dûment nommé et/ou autorisé en tant que représentant pour agir au nom du requérant dans cet appel.

Fournissez le nom et les coordonnées de votre représentant.

Décision(s) dont vous souhaitez faire appel

Remplissez l’information ci-dessous pour chaque décision dont vous souhaitez faire appel.

Décision(s) dont vous souhaitez faire appel
Requérant : Numéro de la réclamation : Date de la décision de la Commission : Joindre une copie de la décision : 1 seul fichier. Limité à 25 Mo. Types autorisés : pdf, jpeg, png, jpg, gif. Motifs pour appeler de la décision : Contestez-vous une politique de Travail sécuritaire NB? Oui Non Politique, article, et raison de la contestation : Si vous avez répondu « non » à la question précédente, veuillez inscrire S/O ci-dessous.

Requérant :

Numéro de la réclamation :

Date de la décision de la Commission :

Joindre une copie de la décision :

1 seul fichier.
Limité à 25 Mo.
Types autorisés : pdf, jpeg, png, jpg, gif.

Motifs pour appeler de la décision :

Contestez-vous une politique de Travail sécuritaire NB?

Oui

Non

Politique, article, et raison de la contestation :

Si vous avez répondu « non » à la question précédente, veuillez inscrire S/O ci-dessous.

Êtes-vous prêt à procéder?

Oui, je suis prêt et je désire qu’une date d’audience soit établie.

Non, je ne suis pas prêt à procéder à une audience.

Au besoin, veuillez utiliser cette partie pour fournir les renseignements additionnels au Tribunal d’appel des accidents au travail qui sont, selon vous, nécessaires au traitement de votre avis d’appel.

Information additionnelle :

Comme l’exige le paragraphe 21(2.2) de la Loi sur la Commission de la santé, de la sécurité et de l’indemnisation des accidents du travail et le Tribunal d’appel des accidents au travail, votre avis d’appel sera envoyé/transmis à la Commission, au Bureau du défenseur des travailleurs et au Bureau du défenseur des employeurs.

Je comprends et j'accepte

Le présent formulaire a été rempli avec exactitude et au complet par le requérant et/ou un représentant dûment autorisé. Les avis soumis en ligne au moyen du présent formulaire sont régis par notre politique de confidentialité. Cliquez sur « Soumettre » pour transmettre le présent formulaire au Tribunal d’appel des accidents au travail du Nouveau-Brunswick.

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